Rock G. alias de Borstendokter; opzet, de medische exceptie en samenloop.

Vergelijking met zaak Jansen Steur

In de zaak Jansen Steur leidde, ook na cassatieberoep door het OM, een (bewuste) afwijking van de protocollen niet tot een bewezenverklaring van voorwaardelijk opzet. Het hof had diens verklaring ‘inhoudende – kort gezegd – dat hij te goeder trouw heeft gehandeld en niet opzettelijk verkeerde diagnosen heeft gesteld niet ongeloofwaardig geacht en onder meer op grond van die verklaring geoordeeld dat de verdachte ten tijde van zijn handelen niet bewust de aanmerkelijke kans op letsel en/of benadeling van de gezondheid en op het in hulpeloze toestand brengen en/of laten heeft aanvaard, zodat het tenlastegelegde opzet niet bewezen kan worden verklaard.’ Dit oordeel gaf, aldus de Hoge Raad, niet blijk van een onjuiste rechtsopvatting, noch was het onbegrijpelijk of ontoereikend gemotiveerd.[2] In de zaak van de Borstendokter konden diens chirurgische handelingen onder een aantal bewezenverklaarde bezwarende omstandigheden ‘naar hun uiterlijke verschijningsvorm (...) worden aangemerkt als zo zeer gericht op een bepaald gevolg dat het – behoudens contra-indicaties – niet anders kan zijn dan dat de verdachte zich bewust was van de aanmerkelijke kans op het desbetreffende gevolg en dit heeft aanvaard. Het gegeven dat de verdachte zijn niet-adequaat handelen met betrekking tot de over een geruime periode – in het algemeen bij borstvergrotende operaties zeldzaam – voorkomende infecties toeschrijft aan “een blinde vlek” levert naar het oordeel van het hof geen contra-indicatie op.’ Anders dan in het geval van Jansen Steur werd de verklaring van de Borstendokter niet geloofwaardig, althans niet afdoende, geacht.   De volledige vrijspraak van Jansen Steur – na een eerdere veroordeling door de rechtbank –leidde in de media tot onbegrip en onvrede. Het hof stelde weliswaar vast dat Jansen Steur ‘als arts schromelijk is tekortgeschoten ten opzichte van aangevers, maar dat niet bewezen kan worden dat hij hen heeft mishandeld, dus met opzet letsel heeft toegebracht dan wel hen met opzet heeft benadeeld in hun gezondheid, ook niet in de zin van voorwaardelijk opzet.’[3] Nu opzet niet werd bewezen en de culpoze varianten inmiddels waren verjaard, restte het hof in deze zaak niets anders dan een algehele vrijspraak. Dit ligt bij de Borstendokter anders. In die zaak sprak de rechtbank de arts in eerste aanleg vrij. De vrijspraak van de Borstendokter in eerste aanleg leidde eveneens tot commotie. De rechtbank lijkt zich reeds op voorhand te verontschuldigen door aan te geven dat zij niet beschikte over alle inbeslaggenomen patiëntendossiers (deze lagen (nog) bij de RC in de kluis)[4] en evenmin over het ‘het zogenaamde IGZ-dossier. Over de toevoeging hiervan aan het strafdossier is tot de aanvang van deze strafzaak nog geprocedeerd, en het OM heeft besloten vanwege het inmiddels grote tijdsverloop zonder zicht op een spoedige eindbeslissing de strafzaak dan maar zonder die informatie bij de rechtbank aan te brengen. (...) Het zijn de stukken van dit strafdossier die het kader vormen waarbinnen de rechtbank de verdenkingen jegens verdachte heeft onderzocht en de rechtbank baseert haar beslissing uitsluitend op de daarin aangetroffen informatie.’ Of het oordeel van de rechtbank anders zou hebben geluid als de rechtbank wél over deze stukken zou hebben beschikt blijft koffiedik kijken. In ieder geval beschikte het hof in hoger beroep wél over de stukken van de Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).[5] De Borstendokter heeft aangegeven beroep in cassatie in te stellen. Ongewis is wat het oordeel van de Hoge Raad zal zijn. Ik ben mij ervan bewust dat het mogelijk ongepast wordt geacht vooruit te lopen op de uitspraak van ons hoogste rechtscollege – dat doet mogelijk onrecht aan de door de verdediging op te stellen cassatiemiddelen, de conclusie van de procureur-generaal, en voorts de overwegingen van de Hoge Raad. Toch wil ik wel kwijt, dat ik bepaaldelijk niet op voorhand uitsluit dat de Hoge Raad het oordeel van het hof ten aanzien van de aanwezigheid van voorwaardelijk opzet in stand zal laten. Dit, als niet blijk gevend van een onjuiste rechtsopvatting, noch – gelet op de aan de feitenrechter voorbehouden waardering – onbegrijpelijk noch ontoereikend gemotiveerd. Dat in deze zaak – zoals Astrid van der Wal in haar noot opmerkt – meer dan in de zaak Jansen Steur het accent werd gelegd op de professionele hoedanigheid van de betrokken arts, heeft mogelijk te maken met de insteek van de verdediging en de verklaringen van die arts, maar hoeft niet te duiden op een wezenlijk andere juridische benadering. Een ‘blinde vlek’ of ‘halfslachtige maatregelen’ – zoals in het geval van de Borstendokter – is toch iets anders dan een ‘fixatie op een bepaald gedachtengoed’, ‘in professionele kringen nog niet een algemeen bekend gegeven’, ‘een niet wezensvreemd gedachtepad’, ‘diens patiëntgerichtheid’ en ‘pipogedrag omdat hij de weg kwijt raakte en ervan overtuigd was dat hij iets geniaals op het spoor was’ zoals bij Jansen Steur. Ook al had de afweging in die zaak natuurlijk ook anders kunnen uitvallen. Bovendien is het genoemde accent ook niet vreemd, gelet op de jurisprudentie inzake de ‘Garantenstellung’.[6]  Waar het hof in de zaak Jansen Steur – gelet op diens verklaringen en hetgeen door anderen over hem werd verklaard – niet bewezen achtte dat hij de kans op letsel als gevolg van zijn afwijken van het protocol bewust had aanvaard, achtte het hof in de zaak van de Borstendokter dit bewijs besloten liggend in diens handelwijze. De kans dat het arrest in stand blijft, houd ik – anders dan Astrid van der Wal, als ik haar goed lees – voor zeer reëel.

Mishandeling

Een arts die een patiënt opereert brengt deze pijn en (zwaar) lichamelijk letsel toe. Toch wordt een arts, als hij handelt in zijn hoedanigheid van arts en in het belang en met toestemming van de patiënt in beginsel niet vervolgd. In dat geval is het handelen van de arts niet strafbaar. Zoals de Hoge Raad in 2011[7] oordeelde, is de term ‘mishandeling’ in de zin van artikel 300 Sr – anders dan het begrip ‘toebrengen van zwaar lichamelijk letsel’ – immers geen ‘neutraal begrip’ en moet onder mishandeling in de zin van artikel 300 Sr worden verstaan ‘het aan een ander toebrengen van lichamelijk letsel of pijn zonder dat daarvoor een rechtvaardigingsgrond bestaat’. In zijn arrest van 9 september 2014[8] breidde de Hoge Raad de werkingssfeer van mishandeling nog eens uit tot ‘onder omstandigheden ook het bij een ander teweegbrengen van een min of meer hevige onlust veroorzakende gewaarwording in of aan het lichaam’. De rechtvaardigingsgrond, waarover de Hoge Raad in het genoemde arrest uit 2011 sprak, kan zijn gelegen in het achterliggende doel van de ingreep en bijvoorbeeld de toestemming van de patiënt. In het arrest uit 2011 ‘borduurde’ de Hoge Raad voort op de in cassatie niet bestreden overweging van het hof dat jongensbesnijdenis ‘mits oordeelkundig uitgevoerd’ niet is aan te merken als (zware) mishandeling. De wettelijke term ‘mishandeling’ draagt het ‘gekleurde’ begrip ‘mis’ in zich. In dit begrip ‘mis’ ligt de ‘wederrechtelijkheid’ besloten. Indien het handelen niet ‘mis’ is, bijvoorbeeld omdat de handeling strekt in het belang van de gezondheid en plaatsvindt met toestemming van de patiënt, is geen sprake van ‘“mis”handeling’ en moet vrijspraak volgen. Keijzer heeft in dit verband de vraag gesteld of in de tenlastelegging ook moet worden opgenomen (en daarmee door[9] de rechter moet worden bewezenverklaard) dat zich geen rechtvaardigingsgrond voordoet. Dat zou echter de officier van justitie en de rechter voor het probleem stellen, dat negativa moeilijk bewijsbaar zijn. In zijn arrest van 12 mei 2015[10] heeft de Hoge Raad daarop niet direct antwoord gegeven. De Hoge Raad heeft wel – op de nader in de conclusie van P-G Vegter[11] gestelde vraag ‘Moet in geval de term “mishandelen” in de tenlastelegging is verwerkt de afwezigheid van rechtvaardigingsgronden worden bewezen en hoeft dat niet als gekozen is voor een louter feitelijke omschrijving van het gedrag?’ –geoordeeld dat het niet nodig is dat in de tenlastelegging wordt opgenomen dat dit handelen ‘mishandelend’ dan wel ‘wederrechtelijk’ geschiedde.

Zware mishandeling

Het begrip ‘zware mishandeling’ wordt in artikel 302 Sr omschreven als ‘het een ander opzettelijk zwaar lichamelijk letsel toebrengen’. De delictsomschrijving is dan ook ‘het opzettelijk een ander zwaar lichamelijk letsel toebrengen’; de juridische kwalificatie is ‘zware mishandeling’. De delictsomschrijving van ‘zware mishandeling’ kent dus zelf – ook volgens de Hoge Raad[12] – niet het gekleurde begrip ‘mis’; dat brengt dan ook met zich dat – anders dan bij mishandeling in de zin van 300 Sr – de wederrechtelijkheid niet in de delictsomschrijving besloten ligt.

Dat houdt dan ook in dat een beroep op een rechtvaardigingsgrond bij een tenlastelegging ter zake zware mishandeling – anders dan bij mishandeling – niet tot vrijspraak leidt maar tot ontslag van alle rechtsvervolging.

Medische exceptie

Thans ten aanzien van de medische exceptie. De rechtbank formuleerde in de zaak van de Borstendokter voor een geslaagd beroep op de medische exceptie een drietal eisen:  

1. De handeling is medisch geïndiceerd met het oog op een concreet behandelingsdoel. 2. De handeling wordt volgens de regels der kunst verricht. 3. De handeling wordt met instemming van de betrokkene uitgevoerd.[13] Op grond van de zich (op dat moment) in het strafdossier bevindende gegevens kon de rechtbank echter niet vaststellen dat de Borstendokter niet aan de professionele standaard had voldaan, en dus ook niet dat hem een beroep op de medische exceptie niet toekwam. Eveneens op grond van de gegevens in het strafdossier kwam de rechtbank niet tot de conclusie dat de Borstendokter geen of onvoldoende informatie had gegeven over de behandeling, de risico’s, de operatietechnieken, de wijze van hechten en de staat van en de vooruitzichten met betrekking tot de gezondheid van de patiënt. De medische exceptie is een rechtvaardigingsgrond en ontneemt aan het toebrengen van pijn en/of zwaar lichamelijk letsel de wederrechtelijkheid. Een rechtvaardigingsgrond hoeft echter niet bewezen te worden verklaard: het gaat erom of een rechtvaardigingsgrond aannemelijk is. Daartoe ligt ook geen bewijslast op de verdachte: hij hoeft die rechtvaardigingsgrond niet aannemelijk te maken, het gaat erom of deze bewijslast aannemelijk is. Wil een rechtvaardigingsgrond echter aannemelijk worden, dan doet de verdediging er wel goed aan zo veel mogelijk argumenten aan te voeren om deze rechtvaardigingsgrond te onderbouwen.

In het geval van de Borstendokter was echter voor een veroordeling ter zake zware mishandeling vereist dat de afwezigheid van een rechtvaardigingsgrond werd bewezen. De tenlastelegging was namelijk zodanig opgesteld dat de Borstendokter werd verweten dat hij zich niet als goed hulpverlener had gedragen en/of daarbij niet of daarbij niet, althans onvoldoende, in overeenstemming had gehandeld met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voorvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard, zoals omschreven in artikel 7:453 BW. Als gevolg hiervan kon en/of kan de Borstendokter aldus geen beroep of aanspraak (meer) doen op de 'medische exceptie'. Door deze manier van dagvaarden diende dus voor een veroordeling de afwezigheid van de rechtvaardigingsgrond wél bewezen te worden verklaard.

Het is onduidelijk of de steller van de tenlastelegging zich door deze omschrijving niet nodeloos in de problemen heeft gebracht. Deze manier van ten laste leggen brengt immers ook een extra bewijslast met zich. Daar komt bij dat – achteraf (gelet op de uitspraak van de Hoge Raad d.d. 12 mei 2015[14]) – een dergelijke omschrijving van het strafrechtelijk te maken verwijt wellicht niet nodig was. In ieder geval oordeelde de rechtbank dat aan deze bewijslast niet was voldaan en sprak zij de Borstendokter vrij. Dat de rechtbank dan ook niet kwam tot een ontslag van rechtsvervolging, was gelet op de manier van dagvaarden juridisch gezien dan ook alleszins juist.

Ne-bis-in-idem

Het hof beslist in zijn arrest ook op het door de verdediging gevoerde verweer dat het OM niet-ontvankelijk diende te worden verklaard. Daarbij werd een beroep gedaan op het ne bis in idem-beginsel. De Borstendokter had zich niet alleen voor de strafrechter, maar ook voor de tuchtrechter moeten verantwoorden.

De Borstendokter is door het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg (CTG) op 23 juni 2011[15] doorgehaald uit het BIG-register. Het CTG heeft in de bewuste uitspraak overwogen: ‘Mede gelet op de door de IGZ in hoger beroep overgelegde aanvullende stukken (in het kader van het verweer in beroep) inhoudende drie uitspraken van de rechtbank K. en informatie van het Openbaar Ministerie, acht het Centraal Tuchtcollege de kans op disfunctioneren in de toekomst groot. Voorts mist de arts naar het oordeel van het Centraal Tuchtcollege, gelet op het grote aantal ernstige klachten en de wijze waarop hij daarop heeft gereageerd, inzicht in zijn eigen verantwoordelijkheid als arts. Alles afwegende is ook het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat het opleggen van een andere maatregel dan doorhaling van de inschrijving in het register onvoldoende bescherming van de individuele gezondheidszorg biedt. (...) Gelet op het voren overwogene moet het beroep van de arts worden verworpen. Om redenen aan het algemeen belang ontleend, zal de publicatie van deze beslissing worden gelast.

Na deze tuchtrechtelijke veroordeling wordt de Borstendokter tevens strafrechtelijk vervolgd. De samenloop van deze procedures moest naar het oordeel van de verdediging leiden tot niet-ontvankelijkheid van het OM, omdat de vervolging in strijd zou zijn met het ne bis in idem-beginsel. Dit verweer wordt door het hof onder verwijzing naar de Engel-uitspraak[16] verworpen. In die zaak formuleerde het Europese Hof voor de Rechten van de Mens een drietal criteria, om vast te kunnen stellen of sprake is van een ‘criminal charge’ – een strafrechtelijke vervolging – in de zin van artikel 6 EVRM. In dit verband is allereerst van belang of de handhaving van de norm naar geldend recht als strafrechtelijk moet worden aangemerkt. Ten tweede draait het om de aard van het verweten handelen en ten derde gaat het om de aard en zwaarte van de maatregel die met de overtreding op het spel staat. Het hof kwalificeerde de handhaving van de overtreden tuchtrechtelijke norm niet als strafrechtelijk van aard. Hiertoe overwoog het hof (ten aanzien van het eerste criterium) dat de tuchtrechtelijke maatregelen zijn opgelegd op grond van artikel 48 Wet BIG in een tuchtrechtelijke procedure, welke niet op initiatief van het OM en niet ten overstaan van de strafrechter plaatsvindt. Daarnaast ziet – aldus het hof met betrekking tot het tweede criterium – de tuchtrechtelijke procedure louter op het overtreden van normen, die niet voor het algehele publiek gelden, maar die zijn gekoppeld aan het professionele handelen van de arts. Dat die normschendingen ook tot strafvervolging aanleiding kunnen geven, maakt volgens het hof nog niet dat sprake is van een criminal charge. Bovendien beoogt de tuchtrechtelijke handhaving te bewerkstelligen dat iemand in de individuele gezondheidszorg handelt als een goed hulpverlener. Dat alles maakt naar het oordeel van het hof de tuchtrechtelijke procedure ook niet criminal, maar juist tuchtrechtelijk van aard. Waar de in de tuchtrechtprocedure vastgestelde verwijten specifiek betrekking hebben op zijn functioneren als arts, spelen deze in het kader van de strafzaak alleen indirect een rol in het kader van de medische exceptie. Tot slot overweegt het hof dat de aard en zwaarte van de op te leggen tuchtrechtelijke sancties ook typisch tuchtrechtelijk zijn, al onderkent het hof dat de boete een punitief element kent.

De succeskansen van een beroep op het ‘ne bis in idem-beginsel’ worden in mijn ogen in de praktijk zwaar overschat. Dat is een gevolg van het feit dat de juridische doctrine niet synchroon loopt met de menselijke beleving. In mijn eigen praktijk merk ik ook dat hulpverleners, die zowel tuchtrechtelijk als strafrechtelijk worden bejegend, het gevoel hebben dubbel bestraft te worden en het gevoel hebben dat ‘het nooit ophoudt’. Mijn kantoorgenote Jacqueline de Vries schreef in haar noot onder de uitspraak van het RTG Zwolle d.d. 9 juni 2017[17] al dat een tuchtrechtelijke procedure bij het RTG ‘toch dicht in de buurt van een “criminal charge” komt. Dat komt door het effect dat een tuchtrechtelijke procedure op de individuele beroepsbeoefenaar heeft. (...) Ondanks het feit dat met een tuchtprocedure een ander rechtsgoed dan met een strafprocedure wordt beoogd te worden beschermd, is het gelet op het voorgaande duidelijk dat ook een tuchtrechtelijke procedure wel degelijk bestraffend van aard kan zijn. Daarom kan die procedure toch – als de omstandigheden daarnaar zijn – worden aangemerkt als “criminal charge”.’ Ik ben dat met haar eens. Ik meen ook dat deze benadering een meer genuanceerde benadering is, dan de strikt juridisch dogmatische benadering. Onder omstandigheden zou een tuchtrechtelijke afdoening zich tegen een daarop volgende strafrechtelijke afdoening moeten kunnen verzetten. Er moet namelijk een keer een einde komen aan corrigerend straffend optreden. De omstandigheden, die daartoe nopen, zullen zich naar mijn mening eerder voordoen bij relatief lichte(re) vergrijpen; in die gevallen kan – al plaatst Jacqueline de Vries die vraag niet in die sleutel – met recht de opportuniteit van de vervolging ter discussie worden gesteld: ook dan echter komt de Hoge Raad de burger weinig tegemoet en geldt eveneens een zeer (en naar mijn mening: te) strenge (terughoudende) rechterlijke toets. Immers, de Hoge Raad overweegt: ‘De beslissing om tot vervolging over te gaan leent zich slechts in zeer beperkte mate voor een inhoudelijke rechterlijke toetsing in die zin dat slechts in uitzonderlijke gevallen plaats is voor een niet-ontvankelijkverklaring van het openbaar ministerie in de vervolging op de grond dat het instellen of voortzetten van die vervolging onverenigbaar is met beginselen van een goede procesorde, voor zover hier van belang met het verbod van willekeur – dat in strafrechtspraak in dit verband ook wel wordt omschreven als het beginsel van een redelijke en billijke belangenafweging – om de reden dat geen redelijk handelend lid van het openbaar ministerie heeft kunnen oordelen dat met (voortzetting van) de vervolging enig door strafrechtelijke handhaving beschermd belang gediend kan zijn. Indien een rechter op deze grond tot het oordeel komt dat sprake is van een uitzonderlijk geval waarin het openbaar ministerie om die reden niet-ontvankelijk moet worden verklaard in de vervolging, gelden voor deze beslissing zware motiveringseisen.’[18] De vraag naar de opportuniteit van de vervolging (met als consequentie de niet-ontvankelijkheid van het OM) is echter wel een andere vraag dan die naar de niet-ontvankelijkheid wegens schending van het ne bis in idem-beginsel. In het eerste geval heeft het OM op onredelijke wijze gebruikgemaakt van zijn vervolgingsbevoegdheid; in het laatste geval is die bevoegdheid door een eerdere afdoening komen te vervallen, en bestaat geen ruimte meer voor een eigen beslissing door de officier van justitie. Toch lijkt de uitspraak van het hof naadloos aan te sluiten bij de in Nederland (!)[19] heersende leer. Een tuchtrechtelijke afdoening staat niet aan een strafrechtelijke vervolging in de weg, ook niet nu het medisch tuchtrecht een boetemogelijkheid kent. Het hof gaat daar in de zaak van de Borstendokter naar mijn mening wel heel snel aan voorbij, opmerkende dat ‘hoewel van de boete een punitief effect uitgaat, (...) de zwaarte van deze maatregel niet (maakt) dat deze als criminal is aan te merken.’ Het klopt dat een boete van € 4500 veel minder ingrijpend is dan een (levenslange) doorhaling, maar ontneemt dat feit nu het criminal karakter aan de procedure? Wat is nu de betekenis van het ontbreken van vervangende hechtenis bij het niet-betalen van de boete; wordt die betekenis niet overschat? En als de zwaarte van de maatregel zo bepalend is, maakt dan een beroepsverbod een dergelijke tuchtrechtelijke procedure niet criminal? Kortom, voldoende aanleiding om op het punt van het ne bis in idem-beginsel zeer alert te blijven. Niettemin wil de rechtspraak er niet aan. Of dat ook in de zwaardere zaken, zoals in de zaak van de Borstendokter, onterecht of onwenselijk is, is natuurlijk een kwestie van waardering. De vraag is of het terecht is dat in dergelijke gevallen de verdachte zijn straf zou kunnen ontlopen, wegens het enkele feit dat deze al – ongeacht de aard en ernst van de opgelegde sanctie – tuchtrechtelijk zou zijn vervolgd. Een dergelijke stellige uitkomst kent ook weer zijn bezwaren. Dat neemt niet weg dat het op zijn minst wenselijk is dat de tucht- en strafrechter zich beiden realiseren dat tevens een andere afdoening plaatsvindt en zij daarvan rekenschap geven in de uitspraak. Van dat laatste blijkt in deze zaak in ieder geval niet: waar in de praktijk een tuchtrechtelijke afdoening nog wel eens als strafmatigend werkt,[20] komt daarvan in de huidige uitspraak van het Hof Den Haag echter niets terug. Sterker nog, het feit dat de Borstendokter kennelijk overweegt om zich (desondanks/juist omdat hij is geschrapt) in het buitenland als arts in te schrijven wordt hem zwaar aangerekend. In zoverre wenst het hof kennelijk een situatie als bij Jansen Steur te voorkomen, die zich ondanks een doorhaling in Nederland in het buitenland als arts vestigde. Maar wat nu als aangenomen zou worden dat de tuchtrechtelijke procedure tegen de Borstendokter wél als een criminal charge zou moeten worden beschouwd? In de zaak A en B tegen Noorwegen[21] stond buiten twijfel dat een bestuurlijke (fiscale) boete en een strafrechtelijk vervolging beide een criminal charge waren. Het EHRM oordeelde echter dat deze procedures voor hetzelfde feit niet in strijd zijn met het ne bis in idem-beginsel, indien de procedures een zodanige samenhang vertonen, dat in wezen sprake is van één procedure. Die samenhang zou dus maken dat niet sprake is van een ‘bis’-situatie, maar dat sprake is van één situatie, die zich op twee domeinen (bestuursrechtelijk en strafrechtelijk) manifesteert. In dat verband formuleerde het EHRM een vijftal criteria, aan de hand waarvan deze samenhang kan worden beoordeeld: 1. Er moet voldoende samenhang zijn tussen de procedures in tijd en inhoud. 2. De procedures dienen elkaar aan te vullen in die zin, dat zij andere doelen dienen en andere aspecten van het gedrag bestraffen. 3. Dat meerdere procedures het gevolg kunnen zijn, moet voorzienbaar zijn. 4. Bij het opleggen van straf moet in voldoende mate rekening worden gehouden met de eerder opgelegde straf. 5. Tot slot moeten de procedures zodanig zijn ingericht dat door samenwerking tussen de verschillende instanties dubbele bewijsgaring wordt voorkomen. Het EHRM oordeelde dat in dit geval geen sprake was van een schending van het ne bis in idem-beginsel, aangezien tussen het onherroepelijk worden van de boete en de strafrechtelijke veroordeling tweeënhalf, respectievelijk negen maanden lag. De procedures vulden elkaar aan, aangezien zij andere doelen dienden, terwijl een bestraffing langs deze twee procedures voorzienbaar was en bij de bestuurlijke en strafrechtelijke strafoplegging expliciet met de andere procedure rekening was gehouden. Tot slot waren beide procedures zodanig ingericht dat geen sprake was van een dubbele bewijsgaring. In de zaak Johanesson tegen IJsland[22] ging het eveneens om een als criminal charge bestempelde fiscale boeteprocedure naast een strafrechtelijke vervolging. In dit geval oordeelde het EHRM dat géén sprake was van een zodanige samenhang, dat beide procedures als één procedure zouden moeten worden aangemerkt. Zo op het eerste gezicht zou ik menen, dat als de procedure bij het CTG wél als een criminal charge zou worden gezien, het beroep op niet-ontvankelijkheid van het OM vanuit de juridische doctrine toch wel enige kans van slagen zou moeten maken. Gelet op het verschil in tempo van de tuchtrechtelijke en strafrechtelijke procedure lijkt mij de samenhang in tijd namelijk nogal dun te zijn, om niet over twee afzonderlijke procedures te spreken. Ook lijken de procedures bij het CTG en de strafrechter niet zodanig te zijn ingericht dat door verschillende instanties dubbele bewijsgaring wordt voorkomen. Dat neemt niet weg dat over en weer – zo blijkt ook uit het arrest en de beslissing van het CTG – informatie is uitgewisseld en in zijn algemeenheid ook samenwerking en uitwisseling[23] plaatsvindt. Bovendien heeft volgens mij – gelet op de strafmaatoverweging van het hof – het hof ook niet met de opgelegde tuchtrechtelijke maatregel rekening gehouden. Daarvan uitgaande zou een beroep op het ne bis in idem-beginsel mogelijk in cassatie kans maken. Dat de procedure voor het CTG een ander, complementair, doel dient ten opzichte van de strafrechtelijke doelen, en dat beide procedures voorzienbaar waren, doet daaraan naar mijn mening niet af. Maar eerst zal de Hoge Raad ertoe moeten worden verleid om de tuchtrechtelijke afdoening te beschouwen als een criminal charge. Dat lijkt mij echter nog een hele toer.

mr. J.F.M. Wasser

Noten

[1] Gerechtshof Den Haag 30 november 2017, ECLI:NL:GHDHA:2017:3382, GZR 2017-0428.

[2] HR 15 juni 2016, ECLI:NL:HR:2016:862.

[3] Gerechtshof Arnhem Leeuwarden, 18 juni 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:4413.

[4] Rechtbank Den Haag, 30 oktober 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:13243.

[5] De Inspectie voor Gezondheidszorg en Jeugd is thans in oprichting en komt voort uit een fusie van de Inspectie voor de Gezondheidszorg en de Inspectie voor Jeugdzorg.

[6] Onder meer HR 19 februari 1963, NJ 1963/512, HR 14 november 2000, NJ 2001/37, Rb. Assen 31 oktober 2006, ECLI:NL:RBASS:2006:AZ1244 en Rb. Utrecht 24 juni 2004, GJ 2004/35, Rb. Oost-Brabant 8 maart 2016, ECLI:NL:RBOBR:2016:931.

[7] HR 5 juli 2011, ECLI:NL:HR:2011:BQ6690.

[8] HR 9 september 2014, ECLI:NL:HR:2014:2677, NJ 2014/402.

[9] Keijzer in zijn noot onder NJ 2011/466.

[10] HR 12 mei 2015, ECLI:NL:HR:2015:1237.

[11] ECLI:NL:PHR:2015:585.

[12] HR 5 juli 2011, ECLI:NL:HR:2011:BQ6690.

[13] Rechtbank Den Haag 30 oktober 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:13243.

[14] HR 12 mei 2015, ECLI:NL:HR:2015:1237.

[15] CTG 23 juni 2011, ECLI:NL:TGZCTG:2011:YG1358.

[16] EHRM 8 juni 1976, NJ 1978/223.

[17] ECLI:NL:RTGZW:2017:106, GZR 2017-0243.

[18] HR 6 november 2012, ECLI:NL:HR:2012:4280.

[19] Waarbij van belang is te benadrukken dat de Straatsburgse normen een eigen en autonome interpretatie van het EHRM krijgen – onafhankelijk van de interpretatie die de nationale rechters daaraan (willen) geven.

[20] Onder meer – een willekeurige greep – Rechtbank Den Haag, 21 september 2016, GZR 2017-0018; Rechtbank Overijssel, 10 oktober 2017, GZR 2017-0373.

[21] EHRM, 15 november 2016, A en B tegen Noorwegen, zaaknr. 24130/11 en 29658/11.

[22] EHRM 18 mei 2017, zaaknr. 22007/11.

[23] Zie het Samenwerkingsprotocol gezondheidszorg tussen de Inspectie voor de Gezondheidszorg en het Openbaar Ministerie d.d. 15 juni 2015 en de daarbij behorende Informatieparagraaf.

De hoedanigheid van medisch hulpverlener: relevant voor de beoordeling van (voorwaardelijk) opzet?

Annotatie A.M. van der Wal

1. Inleiding

Het Gerechtshof Den Haag heeft op 30 november jl. de ‘Haagse borstendokter’, Rock G., veroordeeld tot een gevangenisstraf van twee jaar, waarvan één jaar voorwaardelijk, met een proeftijd van drie jaar. Als bijzondere voorwaarde is opgelegd dat G. gedurende zijn proeftijd geen medische (be)handelingen verricht in binnen- of buitenland. Deze uitspraak van het gerechtshof is een van de weinige uitspraken in de laatste twee decennia waarin een arts wordt veroordeeld tot jarenlange gevangenisstraf. Een recent voorbeeld van een dergelijke uitspraak is de veroordeling van de Twentse ex-neuroloog Ernst Jansen Steur door de Rechtbank Overijssel in 2014. Hierbij moet worden opgemerkt dat Jansen Steur in 2015 door het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden is vrijgesproken. Deze vrijspraak is een jaar later door de Hoge Raad gehandhaafd.[1] Ook G. heeft aangegeven in cassatie te gaan tegen de uitspraak van het gerechtshof.

De recente uitspraak van het Gerechtshof Den Haag is een mooie gelegenheid om nader in te gaan op het leerstuk van voorwaardelijk opzet in het (medisch) strafrecht. Daartoe worden eerst kort de feiten geschetst die aanleiding hebben gegeven tot het arrest van het gerechtshof. Vervolgens wordt ingegaan op het leerstuk van het voorwaardelijk opzet in het commune strafrecht en het medisch strafrecht, waarna een vergelijking wordt gemaakt tussen (het bewijs van) het voorwaardelijk opzet in de strafzaak tegen Jansen Steur en (het bewijs van) het voorwaardelijk opzet in de strafzaak tegen Rock G. De annotatie sluit af met een korte beschouwing.

2. Casus

Rock G., de ‘Haagse borstendokter’, is een gynaecoloog die zich vanaf 2000 is gaan toeleggen op het verrichten van esthetische chirurgie. Tussen 2004-2005 en juni 2009 is G. werkzaam geweest in de Wellness Kliniek in België, waar hij cosmetische en gynaecologische ingrepen verrichtte. In het voorjaar van 2008 heeft G. de CityKliniek geopend in Den Haag, waar hij tot juni 2009 zelfstandig cosmetische behandelingen, waaronder met name borstvergrotende operaties, heeft uitgevoerd. De omstandigheden waaronder en de wijze waarop G. deze borstvergrotende operaties heeft uitgevoerd, hebben geleid tot een reeks gerechtelijke uitspraken op het terrein van het bestuursrecht, het civiele recht en het tuchtrecht.[2] Daarnaast heeft G. zich zowel in eerste aanleg als in hoger beroep moeten verantwoorden voor de strafrechter.[3] In deze strafrechtelijke procedure wordt G. onder meer mishandeling met zwaar lichamelijk letsel ten gevolg ten laste gelegd.

3. Criteria voor voorwaardelijk opzet

Een van de voorwaarden voor strafbaarheid is dat een aan de verdachte ten laste gelegde gedraging valt onder de strekking van een in het Wetboek van Strafrecht opgenomen delictsomschrijving. In een groot aantal gevallen normeert de delictsomschrijving zelf de vereiste mate van schuld van de gedraging: in dit verband wordt grofweg het onderscheid gemaakt tussen opzet (dolus) enerzijds en schuld (culpa) anderzijds. Dolus en culpa maken altijd impliciet of expliciet onderdeel uit van de delictsomschrijving en worden gekwalificeerd als bestanddeel. Opzet en schuld als bestanddeel moeten worden onderscheiden van verwijtbaarheid als voorwaarde voor strafbaarheid, ofwel schuld als element. Schuld als element volgt uit het adagium ‘geen straf zonder schuld’. Voor de delictsomschrijving van mishandeling in artikel 300 Wetboek van Strafrecht (Sr) geldt dat opzet impliciet onderdeel uitmaakt van de delictsomschrijving: het opzet is inherent aan het woord mishandeling. Opzet – in welke vorm dan ook – is daarmee bestanddeel van de delictsomschrijving van artikel 300 Sr. Hierna zal verder dan ook steeds worden gesproken over opzet en schuld als bestanddeel.

Opzet en schuld verschillen van elkaar in die zin dat in geval van opzet een verdachte willens en wetens een bepaalde handeling verricht dan wel nalaat te verrichten, waar in het geval van schuld het handelen of nalaten door een verdachte uitsluitend als onvoorzichtig of nalatig kan worden gekwalificeerd. Binnen de begrippen ‘opzet’ en ‘schuld’ bestaan vele gradaties. De lichtste vorm van opzet is het voorwaardelijk opzet. Het leerstuk van het voorwaardelijk opzet is door de Hoge Raad in zijn jurisprudentie ontwikkeld[4] om tot bewijs te komen van opzet in situaties waarin een verdachte ontkent opzettelijk te hebben gehandeld.[5]

Er is sprake van voorwaardelijk opzet op een bepaald gevolg indien een verdachte willens en wetens de naar algemene ervaringsregels aanmerkelijk te achten kans heeft aanvaard dat door zijn gedraging dit gevolg zal intreden. Voor de vaststelling dat verdachte willens en wetens de aanmerkelijk te achten kans op een bepaald gevolg heeft aanvaard, moet zijn voldaan aan twee cumulatieve criteria: ten eerste moet de verdachte wetenschap van de aanmerkelijke kans hebben gehad tijdens zijn handelen en ten tweede moet de verdachte deze kans hebben gewild in de zin van bewust aanvaarden door deze op de koop toe te nemen. Voor voorwaardelijk opzet is een zekere mate van objectivering vereist: of in een concreet geval sprake is van voorwaardelijk opzet, is afhankelijk van de feitelijke omstandigheden van het geval, zoals de aard van de gedraging en de omstandigheden waaronder deze gedraging is verricht. Bepaalde gedragingen kunnen naar hun uiterlijke verschijningsvorm worden aangemerkt als zo zeer gericht op een bepaald gevolg dat het – behoudens contra-indicaties – niet anders kan zijn dan dat de verdachte de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg heeft aanvaard.[6] Uit de jurisprudentie van de Hoge Raad volgt dat de enkele wetenschap van een aanmerkelijke kans op zich niet betekent dat de verdachte de aanmerkelijke kans op het gevolg ook bewust heeft aanvaard. In dit geval kan namelijk ook sprake zijn van een andere vorm van schuld, te weten bewuste schuld. Bij bewuste schuld wordt door een verdachte een bepaald gevolg wel voorzien, maar meent hij te lichtzinnig dat dit gevolg niet zal intreden.[7]

4. Voorwaardelijk opzet in het medisch strafrecht

Een recente medische strafzaak waar het leerstuk van het voorwaardelijk opzet uitvoerig aan bod is gekomen, is de strafzaak tegen Jansen Steur. In deze strafzaak wordt het toetsingskader voor voorwaardelijk opzet aangevuld met een aantal voor medische beroepsbeoefenaren bijzonder relevante overwegingen.

Wanneer deze strafzaak wordt vergeleken met de strafzaak tegen G. valt op dat in beide strafzaken de verschillende instanties uiteenlopend oordelen over het bewijs van voorwaardelijk opzet bij gedragingen van medische beroepsbeoefenaren. Ter illustratie een overzicht van de oordelen over het voorwaardelijk opzet in de strafzaak tegen Jansen Steur en G:

Rechtbank in de zaak Jansen Steur: voorwaardelijk opzet bewezen

Rechtbank in de zaak Rock G.: voorwaardelijk opzet niet bewezen

Gerechtshof in de zaak Jansen Steur: voorwaardelijk opzet niet bewezen

Gerechtshof in de zaak Rock G.: voorwaardelijk opzet bewezen

Hoge Raad in de zaak Jansen Steur: voorwaardelijk opzet niet bewezen

Hoge Raad in de zaak Rock G.: uitspraak volgt

Ernst Jansen Steur

In de zaak Jansen Steur acht de Rechtbank Overijssel het voorwaardelijk opzet van Jansen Steur op mishandeling (dan wel het daaraan gelijk te stellen ‘benadeling van de gezondheid’) van zijn patiënten bewezen. Daarbij valt op dat de rechtbank bij de invulling van de voor voorwaardelijk opzet vereiste criteria bijzonder belang toekent aan de hoedanigheid van Jansen Steur als arts. De rechtbank oordeelt dat Jansen vanuit zijn deskundigheid als arts ten tijde van zijn handelen wetenschap moet hebben gehad van de aanmerkelijke kans dat door zijn handelen en nalaten de gezondheid van zijn patiënten zou worden benadeeld. Tevens oordeelt de rechtbank dat Jansen deze aanmerkelijke kans bewust heeft aanvaard door in zijn handelen welbewust af te wijken van de protocollen en richtlijnen die invulling geven aan de professionele standaard en aldus op ernstige wijze zijn bijzondere zorgplicht [plicht van goed hulpverlener ex art. 7:453 BW (AW)] als arts heeft geschonden.

In hoger beroep oordeelt het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden anders. Ten aanzien van het toetsingskader voor voorwaardelijk opzet stelt het gerechtshof het volgende voorop: ‘[h]et feit dat verdachte op grove wijze zorgvuldigheidseisen, protocollen of richtlijnen heeft geschonden, is niet voldoende voor opzet, maar levert op zich hooguit aanmerkelijke verwijtbare onachtzaamheid op ofwel schuld in de zin van culpa. Ook het schenden van een onderzoeksplicht is op zich niet voldoende om te kunnen concluderen tot het bewust aanvaarden van een aanmerkelijk kans. Evenmin is voldoende dat verdachte anders had moeten en kunnen optreden dan hij heeft gedaan.’ Meer specifiek oordeelt het gerechtshof dat voorgaande redenering van de rechtbank ‘niet toereikend’ is om te komen tot het bewijs van voorwaardelijk opzet. Het gerechtshof oordeelt dat dergelijk handelen hooguit bewijst dat Jansen Steur nalatig heeft gehandeld en verwijtbaar risico’s heeft genomen.

In cassatie oordeelt de Hoge Raad dat het gerechtshof ten aanzien van het voorwaardelijk opzet het juiste toetsingskader heeft toegepast en dat de waardering van het bewijsmateriaal is voorbehouden aan de feitenrechter. Bijzonder is dat de Hoge Raad in dit verband in r.o. 3.3 van zijn arrest het volgende opmerkt: ‘[d]e verdachte heeft gehandeld in zijn hoedanigheid van neuroloog, maakt dit (...) niet anders.’ De Hoge Raad bekrachtigt de vernietiging van het vonnis van de rechtbank.

Rock G.

In de strafzaak tegen G. doet zich een iets andere situatie voor: in eerste aanleg komt de Rechtbank Den Haag niet toe aan het oordeel over voorwaardelijk opzet; in hoger beroep komt het Gerechtshof Den Haag tot het oordeel dat van voorwaardelijk opzet wel sprake is.

De Rechtbank Den Haag oordeelt dat, hoewel G. op een aantal punten verwijtbaar heeft gehandeld (onder andere ongeschikte operatieruimte, gebrekkige hygiëne en onvoldoende nazorg), hij jegens zijn patiënten niet wederrechtelijk heeft gehandeld. In zijn oordeel stelt de rechtbank de hoedanigheid van G. als arts en de op basis van die hoedanigheid te verwachten deskundigheid centraal: het handelen van G. is niet dermate in strijd met de op hem rustende professionele standaard dat hem geen beroep toekomt op de medische exceptie. Nu G. zich kan beroepen op de medische exceptie, zijn de gedragingen van G. niet wederrechtelijk jegens zijn patiënten en dient hij te worden vrijgesproken van mishandeling. Aan een oordeel over het voorwaardelijk opzet komt de rechtbank niet toe.

Eerder sprak Rolinka Wijne in haar annotatie bij deze uitspraak (GZR 2014-0428) haar twijfels uit over de juridische houdbaarheid van deze vrijspraak, gelet op de argumentatie op basis van het bewijs dat aan bod was geweest in de reeds gevoerde tuchtrechtelijke procedures bij zowel het Regionaal Tuchtcollege als het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg. Ruim drie jaar later blijkt het Gerechtshof Den Haag deze twijfels te delen. Het gerechtshof vernietigt de vrijspraak in eerste aanleg en acht in negen van de tien ten laste gelegde gevallen bewezen dat G. zich schuldig heeft gemaakt aan mishandeling met zwaar lichamelijk letsel tot gevolg. Het gerechtshof acht het voorwaardelijk opzet bewezen.

Daarbij staat de hoedanigheid van G. als arts centraal. Het hof overweegt namelijk dat G. zich niet heeft gedragen als goed hulpverlener, nu hij niet heeft gehandeld in overeenstemming met de professionele standaard ex artikel 7:453 BW. In dit verband acht het gerechtshof de volgende feiten en omstandigheden relevant:

- G. had zijn algehele praktijkvoering niet op orde, zo vonden behandelingen niet plaats in een daartoe geschikte operatiekamer, werd hygiëne onvoldoende in acht genomen, werd onvoldoende gebruikgemaakt van bevoegd en/of bekwaam assisterend personeel en voldeed de dossiervoering niet aan de wettelijke vereisten.

- G. handelde in strijd met de wettelijke bepalingen omtrent informed consent (art. 7:448 jo. 7:450 BW). Patiënten werden onvoldoende geïnformeerd over de te verwachten gevolgen en risico’s van de behandelingen en G. gaf zich jegens hen ten onrechte uit als een volledig ter zake opgeleid en bekwaam chirurg.

- G. handelde niet lege artis, onder meer door gebruik te maken van een medisch hulpmiddel zonder CE-markering, welk gebruik bovendien niet past binnen de voor chirurgen geldende professionele standaard, en door onvoldoende te voorzien in adequate nazorg voor zijn patiënten, waaronder in het bijzonder het niet instellen van brononderzoek nadat meerdere patiënten zich met ‘afstotingsverschijnselen’ bij G. hadden gemeld.

Wat opvalt, is dat in het oordeel van het gerechtshof ten aanzien van het voorwaardelijk opzet de hoedanigheid van G. als arts centraal staat. Het hof overweegt namelijk dat G., gelet op voornoemde feiten en omstandigheden, wetenschap moet hebben gehad van de naar algemene aanvaardingsregels aanmerkelijk te achten kans op letsel en infecties bij zijn patiënten. Door onder voornoemde gebrekkige omstandigheden chirurgische handelingen te verrichten, heeft G. de aanmerkelijke kans op het intreden van infecties en letsel bij zijn patiënten bovendien bewust aanvaard.

5. Slotbeschouwing

Uit een vergelijking van beide strafzaken komt een diffuus beeld naar voren voor wat betreft de relevantie van de hoedanigheid van medisch beroepsbeoefenaar voor het antwoord op de vraag of sprake is van voorwaardelijk opzet. Uit de uitspraken in de strafzaak Jansen Steur lijkt te volgen dat deze hoedanigheid geen (bijzondere) rol mag spelen bij het antwoord op deze vraag. Uit de overwegingen van het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden lijkt namelijk te volgen dat het gegeven dat iemand deskundig is en vanuit die deskundigheid wetenschap heeft van een aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg nog niet met zich brengt dat daarmee tevens sprake is van opzet. Het bestaan van de enkele wetenschap van de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg betekent nog niet dat daarmee tevens de aanmerkelijke kans op een bepaald gevolg bewust wordt aanvaard. In die gevallen is hooguit sprake van (bewuste) schuld, waarbij een bepaald gevolg van een gedraging wel wordt voorzien, maar te lichtzinnig wordt gedacht dat dit gevolg niet zal intreden. De Hoge Raad onderschrijft deze redenering in cassatie, waarbij de overweging van de Hoge Raad dat bij de aan de feitenrechter voorbehouden bewijswaardering geen bijzonder belang mag worden toegekend aan de hoedanigheid van Jansen Steur als (ex-)neuroloog opvallend is.

Op basis van de strafzaak van Rock G. lijkt echter het tegenovergestelde geconcludeerd te kunnen worden. Waar de advocate van G. in haar verweer in hoger beroep refereert aan het door het Gerechtshof Arnhem-Leeuwarden geformuleerde toetsingskader en stelt dat geen sprake is van (voorwaardelijk) opzet of schuld, oordeelt het Gerechtshof Den Haag dat bij het handelen van G. wel degelijk sprake is van voorwaardelijk opzet. Daarbij hecht het gerechtshof belang aan de hoedanigheid van Rock G. als arts.

Rock G. heeft aangegeven in cassatie te gaan tegen het arrest van het Gerechtshof Den Haag. Gelet op het oordeel van de Hoge Raad in de zaak Jansen Steur en het gegeven dat de Hoge Raad strikt vasthoudt aan de criteria die invulling geven aan het voorwaardelijk opzet, is het de vraag of het arrest van het Gerechtshof Den Haag in cassatie in stand zal blijven.

mr. A.M. van der Wal

Noten

[1] Voor de uitspraken in de strafzaak tegen Jansen Steur, zie achtereenvolgens Rb. Overijssel 11 februari 2014, ECLI:NL:RBOVE:2014:646, GJ 2014/52, m.nt. T.M. Schalken, GZR 2014-0037; Hof Arnhem-Leeuwarden 18 juni 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:4413, GJ 2015/88, m.nt. T.M. Schalken, GZR 2015-0268; HR 17 mei 2016, ECLI:NL:HR:2016:862, NJ 2017/67, m.nt. P.A.M. Mevis, GJ 2016/94, m.nt. T.M. Schalken, GZR 2017-0025.

[2] Zie o.a. Rb. Rotterdam 17 maart 2011, ECLI:NL:RBROT:2011:BP8090, GJ 2011/84 (bestuursrecht); RTG Den Haag 11 mei 2010 en CTG 23 juni 2011 (tuchtrecht); Rb. Rotterdam 25 mei 2011, ECLI:NL:RBROT:2011:BQ8168; Rb. Rotterdam 19 maart 2014, ECLI:NL:RBROT:2014:4452, GZR 2014-0209; Hof Den Haag 6 september 2016, ECLI:NL:GHDHA:2016:2503, GJ 2016/155, GZR 2016-0304; Hof Den Haag 7 maart 2017, ECLI:NL:GHDHA:2017:431, GJ 2017/59, GZR 2017-0129 (civiel recht).

[3] Zie achtereenvolgens Rb. Den Haag 30 oktober 2014, ECLI:NL:RBDHA:2014:13243, GJ 2015/11, m.nt. T.M. Schalken, GZR 2014-0428, m.nt. R.P. Wijne en Hof Den Haag 30 november 2017, ECLI:NL:GHDHA:2017:3382, GZR 2017-0428.

[4] In dit verband zijn de volgende standaardarresten noemenswaardig: HR 9 november 1954, NJ 1955/55, m.nt. W.P.J. Pompe (Cicero); HR 15 oktober 1996, ECLI:NL:HR:1996:ZD0139, NJ 1997/199, m.nt. A.C. ’t Hart (Porsche); HR 25 maart 2003, ECLI:NL:HR:2003:AE9049, NJ 2003/552, m.nt. Y. Buruma (HIV-I); HR 24 juni 2003, ECLI:NL:HR:2003:AF8058, NJ 2003/555, m.nt. Y. Buruma (HIV-II); HR 18 januari 2005, ECLI:NL:HR:2005:AR1860, NJ 2005/154, m.nt. D.H. de Jong (HIV-III) en HR 20 februari 2007, ECLI:NL:HR:2007:AY9659, NJ 2007/313, m.nt. Y. Buruma (HIV-IV).

[5] Hof Arnhem-Leeuwarden 18 juni 2015, ECLI:NL:GHARL:2015:4413, GJ 2015/88, m.nt. T.M. Schalken, GZR 2015-0268.

[6] J. de Hullu, Materieel strafrecht. Over algemene leerstukken van strafrechtelijke aansprakelijkheid naar Nederlands recht, Deventer: Wolters Kluwer 2015, p. 235-241 en p. 247-249.

[7] G. Knigge & H.D. Wolswijk, Het materiële strafrecht, Deventer: Wolters Kluwer 2015, p. 114-116.