Voorlopig geen hulphond op grond van de Wmo 2015: een weging van wetenschappelijke bewijs

1. In deze annotatie staan twee uitspraken van de Centrale Raad van Beroep (hierna: ‘de Raad’) centraal, waarin de Raad op basis van actuele wetenschappelijke bronnen – wederom – ingaat op de vraag of assistentiehonden op grond van de Wmo 2015 voor cliënten met beperkingen in de zelfredzaamheid en maatschappelijke participatie voor vergoeding in aanmerking komen.[1] In deze noot gaan wij in op deze uitspraken en de maatstaf die door de Raad in dit kader wordt gehanteerd.

Feiten en omstandigheden

2. In de uitspraken staan de volgende feiten en omstandigheden centraal.

3. Cliënten hebben een maatwerkvoorziening op grond van de Wmo 2015 aangevraagd in de vorm van een persoonsgebonden budget (pgb). Het pgb is bedoeld voor de bekostiging van een traject waarbij appellanten worden begeleid bij de opleiding van hun eigen honden tot assistentiehonden. Niet ter discussie staat dat appellanten recht hebben op maatwerkvoorzieningen vanwege hun beperkingen die voortvloeien uit vooral psychische problematiek. Desondanks kwamen de betrokken gemeenten tot een afwijzingsbesluit omdat zij zich op het standpunt stelden dat nog onvoldoende wetenschappelijk zou zijn aangetoond dat assistentiehonden een toegevoegde waarde hebben om beperkingen in de zelfredzaamheid en participatie weg te nemen.

4. Appellanten stelden zich op hun beurt op het standpunt dat uit recente wetenschappelijke onderzoeken zou blijken dat assistentiehonden wel degelijk van toegevoegde waarde zouden zijn.

Evidence based vs. practice based: vergelijking tussen de Wmo 2015 en de Zorgverzekeringswet

5. Het is volgens de Raad op grond van artikel 2.3.5 lid 3 Wmo 2015 aan gemeenten om te voorzien in maatwerkvoorzieningen die een passende bijdrage vormen bij het realiseren van een situatie waarin cliënten in staat worden gesteld tot zelfredzaamheid en/of participatie. De Raad stelt voorop dat het dus aan gemeenten is om te vast te stellen, rekening houdend met de redelijke wensen van de aanvrager, op welke wijze wordt voorzien in een zodanige passende bijdrage. Een en ander betekent niet dat een maatwerkvoorziening alleen passend is indien aan alle wensen van de aanvrager is voldaan.

6. Wanneer het college van burgemeester en wethouders (hierna: ‘het college’) in zijn onderzoek aldus tot het oordeel komt dat de effectiviteit respectievelijk de toegevoegde waarde van een maatwerkvoorziening – in dit geval de assistentiehond – onvoldoende is gebleken, vormt een en ander een toereikende grondslag om de maatwerkvoorziening af te wijzen. Tot dusver wordt door de Raad aangesloten bij zijn eerdere uitspraak van 12 september 2018 waarin door de Raad werd geoordeeld dat in het geheel geen bewijs bestaat voor de toegevoegde waarde van een assistentiehond.[2]

7. In vergelijking met een ander wettelijk kader, de Zorgverzekeringswet, roept de voorgaande beoordeling onzes inziens de nodige vragen op.

8. Hulphonden vallen immers in bepaalde gevallen ook onder de reikwijdte van het verzekerde pakket van de Zorgverzekeringswet, althans voor zover hulphonden kwalificeren als ‘hulpmiddelenzorg’. Dat is het geval bij signaalhonden, ADL-honden en blindengeleidehonden.[3] Overige hulphonden komen vooralsnog niet voor vergoeding in aanmerking onder de reikwijdte van het verzekerde pakket, aangezien nog onvoldoende zou vaststaan dat dergelijke hulphonden – denk hierbij bijvoorbeeld aan de PTSS-hond of de autismehond – daadwerkelijk voldoende bewezen effectief zijn. Dit is immers expliciet vereist op grond van de Zorgverzekeringswet.

9. De Zorgverzekeringswet kent een stringent kader als het gaat om de omvang van het verzekerde pakket. Uit het Besluit Zorgverzekering volgt expliciet dat in principe alleen effectief bewezen zorg op grond van de Zorgverzekeringswet voor vergoeding in aanmerking komt.[4] Uit de toelichting van het Besluit zorgverzekering volgt in dat kader:[5]

‘In de tweede plaats bepaalde het ook nog eens de grenzen van de aanspraken. (…) Daarbij zijn zowel de stand van de medische wetenschap als de mate van acceptatie in de medische praktijk belangrijke graadmeters. In dit opzicht heeft het criterium veel gemeen met de rechtspraak welke het gebruikelijk zijn afmeet aan de houding in de kringen van de medische wetenschap en praktijkuitoefening.’

10. In beginsel betekent het voorgaande dat hulpverlening waarvan de werkzaamheid niet bewezen effectief is, niet voor vergoeding onder de Zorgverzekeringswet in aanmerking komt.

11. Het is relevant dat de Wmo 2015 een zodanige bepaling niet kent. Op basis van de Wmo 2015 is dus niet zonder meer uitgesloten dat voorzieningen worden ingezet waarvan mogelijk de wetenschappelijke toegevoegde waarde nog niet (volledig) is vastgesteld in medisch-wetenschappelijk onderzoek (evidence based), maar waarvan in de praktijk het nut wel wordt aangenomen (practice based). Het voorgaande juridische onderscheid tussen de Zorgverzekeringswet enerzijds en de Wmo 2015 anderzijds roept volgens ons zodoende vragen op bij de beoordeling van de Raad die in dit kader wordt toegepast. De Raad hanteert immers in onderhavige gevallen een evidence based benadering waarin geen ruimte wordt gelaten voor practice based vergoedingen. Zoals hiervoor geïllustreerd, is een zodanige stringente benadering op grond van de Wmo 2015 niet te begrijpen.

Hulphonden in het kader van de Wmo 2015 door de jaren heen: van geen wetenschappelijk onderzoek naar wetenschappelijk onderzoek met onvoldoende bewijskracht

12. In de voornoemde uitspraak van de Raad uit 2018 heeft de Raad geconcludeerd dat de effectiviteit van assistentiehonden wetenschappelijk niet onderzocht was. De toegevoegde waarde van assistentiehonden kon aldus in het geheel niet worden vastgesteld, waardoor het aan de desbetreffende gemeente vrij stond om – net als in onderhavige zaken – de aanvraag af te wijzen. In onderhavige zaken werd echter door appellanten betoogd dat de vereiste wetenschappelijke onderzoeken thans wel aanwezig zouden zijn. Daaruit zou zonder meer blijken dat assistentiehonden in dit kader effectief zijn – of in ieder geval van toegevoegde waarde kunnen zijn.

13. De Raad herkent zich niet in dat standpunt en komt tot het oordeel dat het bedoelde wetenschappelijke bewijs nu weliswaar niet geheel ontbreekt, maar onvoldoende bewijskracht heeft om op basis daarvan vast te stellen dat assistentiehonden effectief zijn. Daarmee komt de Raad in onderhavige uitspraken in feite met een geactualiseerde beoordeling van het thans beschikbare wetenschappelijke bewijs in dit kader.

Onjuiste wetenschaps- en rechtsopvatting

14. Hoewel de beoordeling van de Raad – dat de werkzaamheid van therapiehonden niet effectief bewezen zou zijn – niet volledig onbegrijpelijk is, komt de Raad in onderhavige gevallen naar ons oordeel echter op niet navolgbare wijze tot deze conclusie. Kennelijk acht de Raad het bij een interventie zoals de onderhavige, waarbij over het werkingsmechanisme geen sluitende theorie bestaat, onmogelijk dat in dat kader wetenschappelijk onderzoek kan worden uitgevoerd waarin een hypothese (dat assistentiehonden in dit geval effectief zijn) kan worden getoetst. Zo overweegt de Raad immers:

‘Er is nog geen sluitende theorie over hoe het werkt dat een hond voorvoelt hoe het met mensen is. (...) Ter zitting is gesproken over onderzoeken naar de werking en effectiviteit van een assistentiehond (...) Er is geen sluitende theorie, dus het kan geen wetenschappelijk onderzoek zijn waarbij iets wordt gefalsificeerd of wordt geverifieerd.’

15. Ofwel, de door appellanten aangehaalde wetenschappelijke onderzoeken worden door de Raad gediskwalificeerd omwille van het ontbreken van een sluitende theorie over hoe assistentiehonden nu daadwerkelijk werken, ook wel het achterliggende werkingsmechanisme genoemd. Onzes inziens geven deze overwegingen blijk van een onjuiste wetenschapsopvatting. De Raad lijkt de begrippen ‘werkingsmechanisme’ en ‘werkzaamheid’ namelijk door elkaar te halen. Het feit dat het werkingsmechanisme – grotendeels – onbekend is, staat er niet aan in de weg dat de betreffende interventie zonder meer op effectiviteit kan worden getoetst. In dat kader een voorbeeld. Het werkingsmechanisme van paracetamol, een van de meest gebruikte pijnstillers ter wereld, is tot op de dag van vandaag grotendeels onbekend.[6] Wel is in wetenschappelijke studies zonder meer vastgesteld dat paracetamol – in bepaalde mate – effectief en aldus werkzaam is als pijnbestrijder.[7] Het onbekende werkingsmechanisme staat daar dus niet aan in de weg.

16. Kortom, de Raad komt onzes inziens in onderhavige zaken op basis van het aangevoerde wetenschappelijk bewijs – hetgeen vooralsnog een pilotstudie betreft – tot het niet onbegrijpelijke oordeel dat de beschikbare wetenschappelijke studies (nog) van onvoldoende bewijskracht zijn, maar een en ander hangt vooral samen met de opzet en de omvang van de desbetreffende studies en niet met de ontbrekende bekendheid met het werkingsmechanisme.

17. Alhoewel deze discussie vanuit medisch perspectief interessant is, is de vraag of de analyse van de Raad in zoverre ook juridisch relevant is. Op grond van de Wmo 2015 is het namelijk niet vereist dat de werkzaamheid van een maatwerkvoorziening ‘wetenschappelijk bewezen’ (evidence based) dient te zijn. Het is teleurstellend dat in de uitspraken op dit aspect niet wordt ingegaan en door de Raad – om onbegrijpelijke redenen – wordt aangesloten bij het kader van de Zorgverzekeringswet. Zo staat in de uitspraak:

‘In Nederland worden op dit moment twee belangrijke onderzoeken gedaan. Eén onderzoek in opdracht van de minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport naar epilepsie-hulphonden, uitgevoerd door de Erasmus Universiteit. Dit is een onderzoeksgroep die zich specialiseert in de effectiviteit en de kosten van de inzet van zorgmiddelen. Zorginstituut Nederland en de zorgverzekeraars volgen dit onderzoek. De verwachting is dat de resultaten hiervan over twee à drie jaar zullen komen. Daarnaast loopt er een onderzoek gericht op de werking van assistentiehonden bij veteranen met PTSS, uitgevoerd door de faculteit diergeneeskunde van de Universiteit Utrecht. Hierbij is het ministerie van Defensie nauw betrokken. Van dat onderzoek worden eind 2022 de resultaten verwacht.’

18. De Raad miskent met deze rechtsoverweging dat het kader van de Zorgverzekeringswet wat de bewezen werkzaamheid van een voorziening betreft, niet gelijk is aan het kader van de Wmo 2015. De uitspraken van de Raad zijn om die reden inhoudelijk moeilijk te volgen. Aangezien inmiddels bewijs bestaat voor de werkzaamheid van de assistentiehond, had naar onze mening het college en vervolgens de Raad allereerst moeten beoordelen of met dat bewijs kan worden beoordeeld of in het specifieke geval sprake is van een passende voorziening. Dat het wetenschappelijk bewijs momenteel nog mager is, betekent naar onze mening niet per definitie dat daarvan geen sprake kan zijn.

De deur op een kier voor assistentiehonden op grond van de Wmo 2015

19. Door het feit dat de Raad constateert dat de huidige wetenschappelijke bewijzen onvoldoende zijn om aan te nemen dat assistentiehonden zonder meer voor vergoeding op grond van de Wmo 2015 in aanmerking komen, zet hij de deur naar vergoeding wel op een kier. De Raad refereert immers expliciet aan lopende onderzoeken – die eveneens worden gevolgd in het kader van de Zorgverzekeringswet – die volgens hem in de toekomst wel in het vereiste wetenschappelijke bewijs zouden kunnen voorzien.

20. Het betreft grote studies die in dit kader door de Universiteit Utrecht respectievelijk de Erasmus Universiteit worden uitgevoerd. De resultaten worden binnen nu en drie jaar verwacht.

Slotbeschouwing

21. Uit de besproken uitspraken van de Raad vloeit voort dat assistentiehonden onder de huidige wetenschappelijke inzichten – in principe – nog altijd niet voor vergoeding op grond van de Wmo 2015 in aanmerking komen. De redenering van de Raad bevreemdt, aangezien uit de Wmo 2015 niet volgt dat voorzieningen slechts voor toekenning in aanmerking komen indien sluitend wetenschappelijk bewijs bestaat voor de werking van die voorziening. Vanzelfsprekend dient wel sprake te zijn van een passende bijdrage aan de problematiek van de belanghebbende, maar dat kan een voorziening ook zijn indien uit de praktijk blijkt dat een voorziening aansluit op de behoefte van de cliënt.

22. In dat kader kunnen wij ons goed voorstellen dat de nabijheid van een hond – bijvoorbeeld bij autisme of PTSS – daadwerkelijk kan bijdragen aan het verminderen van bepaalde problematiek. De uitspraak van de rechtbank Amsterdam van 27 november 2019 is in zoverre overtuigender.[8] De rechtbank overwoog in die uitspraak:

‘Naar tussen partijen ook niet in geschil is, kan verweerder ook tot verstrekking van een (opleiding tot) hulphond overgaan, hoewel nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek is gedaan, als een hulphond in het individuele geval als meest passend wordt ervaren.

(…)

Verder blijkt uit het IAB-advies dat de hulphond naar verwachting bij eiseres voor rust zal gaan zorgen, ook als zij in paniek raakt. De hulphond voelt de overprikkeling aan en zal haar daarop attenderen en waar nodig gaan bufferen. Zij zal naar verwachting (meer) buiten komen en kan daardoor naar afspraken gaan. De hulphond helpt de focus te houden, geeft houvast en maakt het mogelijk vorm te geven aan haar leven.

(…)

De rechtbank ziet aanleiding om aan te sluiten bij het IAB-advies van K. Jhagru, arts Indicatie en Advies waaruit blijkt dat een hulphond in het individuele geval van eiseres het meest passend is voor het bevorderen van haar zelfredzaamheid en participatie. De rechtbank heeft geen reden om aan de deskundigheid van deze arts te twijfelen. In navolging van dit advies zal de rechtbank dan ook bepalen dat verweerder aan eiseres een pgb toekent voor de vergoeding van de kosten van de aanschaf van een hond (voor zover de hond die eiseres nu heeft niet geschikt zou zijn) en de kosten van de opleiding van de hond tot een autisme begeleidingshond.’

23. Zolang dergelijke begeleidingshonden geen onderdeel zijn van het verzekerde pakket, dient het college een melding c.q. aanvraag om een hulphond op grond van artikel 2.3.5 lid 5, sub b van de Wmo 2015 inhoudelijk te beoordelen. Betekenen de uitspraken van de Raad het einde van de discussie?

24. Wij denken van niet. Dergelijke vergoeding is in de toekomst absoluut niet uitgesloten, althans – op basis van de huidige rechtspraak van de Raad – voor zover in toekomstige bewijskrachtige studies kan worden aangetoond dat assistentiehonden in dit kader effectief zijn. De actuele visie van de Raad ten aanzien van de beschikbare wetenschappelijke inzichten in dit kader is in twee jaar tijd omgeslagen van ‘geen bewijs’ naar ‘onvoldoende bewijs’. To be continued.

mr. dr. B. (Bastiaan) Wallage en mr. J. Hooglugt

[1] CRvB 26 januari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:221 en CRvB 26 januari 2022, ECLI:NL:CRVB:2022:222.

[2] CRvB 12 september 2018, ECLI:NL:CRVB:2018:2785.

[3] Art. 2.10, art. 2.12, art. 2.13 Regeling Zorgverzekering.

[4] Zie onder andere art. 2.1 lid 2 van het Besluit zorgverzekering

[5] Stb. 2005, 389.

[6] Zie ‘Paracetamol’, farmacotherapeutischkompas.nl, onder ‘eigenschappen’.

[7] Zie in dit kader bijvoorbeeld Abdel Shaheed, e.a., ‘The efficacy and safety of paracetamol for pain relief: an overview of systematic reviews’, Med J Aust 2021/214, p. 324-331.

[8] Rb. Amsterdam 27 november 2019, ECLI:NL:RBAMS:2019:8852.